職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策問答

1、建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的“一減少”與“一增加”分別指什么？

答：“一減少”是指個人賬戶劃入額度減少。改革后，在職職工醫(yī)保個人賬戶（俗稱“醫(yī)保卡里的錢”），劃入額度為本人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用全部計入統(tǒng)籌基金；退休職工個人賬戶劃入額度，以2021年全省基本養(yǎng)老金的2%左右計入確定。

“一增加”是指統(tǒng)籌基金增加，增設(shè)門診統(tǒng)籌保障制度。在沒有增加單位繳費(fèi)和政府投入的情況下，通過政策調(diào)整，個人賬戶的劃入額度減少的部分也就是調(diào)劑出來的錢，全部劃入統(tǒng)籌基金，用來增加門診保障基金規(guī)模，用于報銷職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

2、職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”分別指什么？

答：“小共濟(jì)”，指的是參保職工個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母和子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。

“大共濟(jì)”，指的是在全體職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)實(shí)行普通門診共濟(jì)保障，個人賬戶的單位繳費(fèi)劃入部分，不再劃入個人的醫(yī)?？ǎ欠诺焦矟?jì)保障的“大池子”里，由全體參保職工共同使用，實(shí)現(xiàn)全體職工之間的共濟(jì)保障。

3、改革后的在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)？

答：以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的在職職工（包括機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、靈活就業(yè)人員等）按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計入個人賬戶。單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。

4、改革后的退休職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)？

答：以統(tǒng)籌基金與個人賬戶結(jié)合模式及以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的退休職工，個人賬戶按定額劃入。自2022年7月1日起，全省統(tǒng)一按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家、省有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

6、改革后的職工個人賬戶使用范圍？

答：實(shí)現(xiàn)家庭成員相互共濟(jì)使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員(配偶、父母和子女)參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，也可以用個人賬戶支付。

6、通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金將用在什么地方？

答：通過調(diào)整政策后增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工基本療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障待遇按照權(quán)責(zé)對等的原則，僅限于職工本人使用，家庭成員之間不共用。

7、職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障范圍？

答：職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的，以及在符合條件的零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

8、職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)？

答：一個自然年度內(nèi)，職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以報銷。一是年度累計起付線800元，年度封頂線2000元。二是在職職工一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；三是退休職工各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例相對于在職職工均提高5個百分點(diǎn)。2022年的普通門診費(fèi)用醫(yī)保起付線、年度支付限額不減半計算。

9、異地安置退休人員或異地長期居住人員等是否享受職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障？

答：辦理過備案手續(xù)的“異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員”可以在備案地享受普通門診保障待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)普通門診報銷政策執(zhí)行。

10、哪些門診費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障支付范圍？

答：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)用期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費(fèi)用及其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。