職工基本醫保門診共濟保障政策問答

1、建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的“一減少”與“一增加”分別指什么？

答：“一減少”是指個人賬戶劃入額度減少。改革后，在職職工醫保個人賬戶（俗稱“醫保卡里的錢”），劃入額度為本人繳納的職工醫保費，單位繳納的職工醫保費用全部計入統籌基金；退休職工個人賬戶劃入額度，以2021年全省基本養老金的2%左右計入確定。

“一增加”是指統籌基金增加，增設門診統籌保障制度。在沒有增加單位繳費和政府投入的情況下，通過政策調整，個人賬戶的劃入額度減少的部分也就是調劑出來的錢，全部劃入統籌基金，用來增加門診保障基金規模，用于報銷職工普通門診醫療費用。

2、職工基本醫療保險門診共濟“小共濟”與“大共濟”分別指什么？

答：“小共濟”，指的是參保職工個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母和子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械、醫用耗材等費用及參加居民醫保等的個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障。

“大共濟”，指的是在全體職工醫保參保人群范圍內實行普通門診共濟保障，個人賬戶的單位繳費劃入部分，不再劃入個人的醫保卡，而是放到共濟保障的“大池子”里，由全體參保職工共同使用，實現全體職工之間的共濟保障。

3、改革后的在職職工個人賬戶計入標準？

答：以統賬結合模式參保的在職職工（包括機關、企事業單位、靈活就業人員等）按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶。單位繳納的職工醫保費用全部計入統籌基金，不再計入個人賬戶。

4、改革后的退休職工個人賬戶計入標準？

答：以統籌基金與個人賬戶結合模式及以單建統籌模式參加職工醫保的退休職工，個人賬戶按定額劃入。自2022年7月1日起，全省統一按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家、省有關規定進行調整。

6、改革后的職工個人賬戶使用范圍？

答：實現家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員(配偶、父母和子女)參加居民醫保等的個人繳費，也可以用個人賬戶支付。

6、通過調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金將用在什么地方？

答：通過調整政策后增加的統籌基金用于建立職工基本療保險門診共濟保障機制，將門診里多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷。職工基本醫療保險門診共濟保障待遇按照權責對等的原則，僅限于職工本人使用，家庭成員之間不共用。

7、職工基本醫療保險門診共濟保障范圍？

答：職工在定點醫療機構（急診、搶救除外）普通門診發生的，以及在符合條件的零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內醫療費用，由職工醫保統籌基金按規定支付。

8、職工基本醫療保險門診共濟保障待遇標準？

答：一個自然年度內，職工在市內發生的政策范圍內普通門診費用，統籌基金按規定予以報銷。一是年度累計起付線800元，年度封頂線2000元。二是在職職工一級定點醫療機構支付比例60%，二級定點醫療機構支付比例55%，三級定點醫療機構支付比例50%；三是退休職工各級醫療機構的報銷比例相對于在職職工均提高5個百分點。2022年的普通門診費用醫保起付線、年度支付限額不減半計算。

9、異地安置退休人員或異地長期居住人員等是否享受職工基本醫療保險門診共濟保障？

答：辦理過備案手續的“異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員”可以在備案地享受普通門診保障待遇，具體待遇標準參照市內普通門診報銷政策執行。

10、哪些門診費用不納入職工基本醫療保險門診共濟保障支付范圍？

答：在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費用期間發生的門診費用；職工住院期間發生的門診費用；按職工醫保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用及其他不符合職工醫保政策規定的醫療費用。