《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》

皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號

安徽省醫(yī)療保障局

關(guān)于印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細則（試行）》的通知

各市、縣（區(qū)、市）醫(yī)療保障局，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：

為規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，我局制定了《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細則（試行）》，并結(jié)合我省醫(yī)療保障工作實際，提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。

一、各地醫(yī)療保障行政管理部門要根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師服務(wù)協(xié)議范本》，指導經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合當?shù)貙嶋H，與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師溝通協(xié)商，制定本地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議文本，并督促雙方盡快簽署協(xié)議，切實將醫(yī)保醫(yī)師制度落到實處。

二、各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要做好醫(yī)保醫(yī)師基礎(chǔ)信息采集工作，指導定點醫(yī)療機構(gòu)認真填寫《安徽省基本醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師信息檔案登記表》，并及時將信息錄入本地醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫。

三、各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)考核評價機制，強化醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。按照客觀公正，便于操作的原則，細化量化考核指標，認真組織對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的考核評價工作。定點醫(yī)療機構(gòu)要制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，定期組織開展醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為滿意度調(diào)查，并做好相關(guān)記錄。

四、各地要高度重視醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)工作，加強組織領(lǐng)導，要綜合考慮醫(yī)保醫(yī)師信息管理相關(guān)業(yè)務(wù)需求，盡快對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行升級改造，確保醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)有序推進。

五、各地在組織實施過程中，如有問題，及時向省醫(yī)療保障局報告。

安徽省醫(yī)療保障局

2019年5月21日

安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）

第一章  總  則

第一條  為加強醫(yī)療保障服務(wù)管理，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患三方關(guān)系，逐步將基本醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。

第三條  縣級以上醫(yī)療保障行政部門按各自管理對象主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作。省級經(jīng)辦機構(gòu)負責全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理工作。其他各級經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作。定點醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)辦機構(gòu)的委托，承擔本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。

第二章  資格與職責

第四條  具備下列條件的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師，可申請醫(yī)保醫(yī)師資格：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊；

（二）具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平；

（三）熟悉并自覺遵守基本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、醫(yī)療救助、長期護理保險等醫(yī)療保障政策規(guī)定，愿意為基本醫(yī)療保險、生育保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

第五條  醫(yī)保醫(yī)師職責：

（一）施診時應(yīng)認真核驗參保人員相關(guān)身份信息，確保人證相符，防止冒名就診、住院等現(xiàn)象；

（二）規(guī)范書寫門（急）診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄客觀、全面、真實、準確、及時、完整；

（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不誘導過度醫(yī)療，不降低服務(wù)質(zhì)量。

（四）堅持首診負責制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得推諉、拒收病人，不得以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；

（五）使用醫(yī)療保險目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)當事先向參保人員或者其家屬說明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外。

（六）查看參保人員就診記錄，避免重復開藥、重復檢查，并嚴格執(zhí)行出院帶藥等相關(guān)規(guī)定；

（七）協(xié)助醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療保障政策宣傳工作，配合醫(yī)療保障部門工作人員的檢查；

（八）協(xié)助醫(yī)療保障部門對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性進行審核論證；

（九）其他按規(guī)定應(yīng)當履行的職責。

第三章  管理與考評

第六條  定點醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，按自愿原則，向所在定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本辦法第四條的要求，將醫(yī)師的相關(guān)材料和名單報當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)備案，對于符合條件的醫(yī)師，納入醫(yī)保醫(yī)師管理。

第七條  納入醫(yī)保醫(yī)師管理的醫(yī)師，由執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第八條  經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當與所有執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)分別簽訂服務(wù)協(xié)議。

第九條  醫(yī)保醫(yī)師與定點醫(yī)療機構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，并及時到執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)。

第十條  經(jīng)辦機構(gòu)負責對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進行考核評價，并對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門工作人員或醫(yī)保醫(yī)師進行政策培訓。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，定期對院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保障政策培訓，每年一般不少于2次；醫(yī)療保障政策有相關(guān)調(diào)整時，應(yīng)及時組織培訓。

第十一條  各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫。省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立全省醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫對接，實行網(wǎng)絡(luò)化、動態(tài)化管理。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)保醫(yī)師誠信考評制度，將考評、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案，并及時錄入醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫，供省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門和定點醫(yī)療機構(gòu)查詢。

第十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)，醫(yī)保費用結(jié)算時按要求將相關(guān)信息傳送至經(jīng)辦機構(gòu)進行匹配。不得將未簽訂或暫停醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議關(guān)系的醫(yī)師處方和醫(yī)囑納入醫(yī)療保險費用結(jié)算。

第十三條  醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)暫停或解除其服務(wù)協(xié)議：

（一）被衛(wèi)生健康行政部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；

（二）嚴重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；

（三）注銷注冊、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；

（四）經(jīng)辦機構(gòu)定期考核不合格的；

（五）衛(wèi)生健康行政部門定期考核不合格，責令暫停執(zhí)業(yè)活動期限內(nèi)的；

（六）被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；

（七）有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的；

（八）其他應(yīng)當終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的情形。

第十四條 暫停服務(wù)協(xié)議的，暫停期滿，經(jīng)考核合格后恢復履行服務(wù)協(xié)議；解除服務(wù)協(xié)議的，本協(xié)議簽訂期內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議；查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的，視情節(jié)嚴重程度，本省各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)自解除服務(wù)協(xié)議之日起，1-5年內(nèi)不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。

第十五條  醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考評范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)被暫停或解除定點服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時暫停或解除。

第十六條  醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)算。暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用，醫(yī)療保險基金不予支付（急診、搶救等特殊情形除外）。

第十七條  對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實行積分累計考評制度，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進行扣分。具體扣分標準及相應(yīng)的處理辦法另行制定。

第十八條  經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師按規(guī)定扣分的，應(yīng)當書面告知醫(yī)師本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)；經(jīng)辦機構(gòu)作出暫停、解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議決定的，應(yīng)當提前15個工作日書面告知醫(yī)師本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)。

第四章  監(jiān)督與激勵

第十九條  醫(yī)療保障行政部門依法對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為以及遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實施監(jiān)管。受理舉報人提供的涉及醫(yī)保醫(yī)師的欺詐騙保線索，依法依規(guī)調(diào)查處理。

第二十條  經(jīng)辦機構(gòu)要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，通過設(shè)立意見箱、公布監(jiān)督投訴電話、開展網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當向社會公開監(jiān)督方式，接受醫(yī)療保險參保人員和社會各界的監(jiān)督。

第二十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。

第二十二條  各地應(yīng)當建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵機制。經(jīng)辦機構(gòu)通過開展年度優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評選活動，對認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療服務(wù)好、群眾滿意度高的年度優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師給予表彰。

第五章  附 則

第二十三條  在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按一體化管理的在村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）執(zhí)業(yè)，且具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）參照本辦法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，納入醫(yī)保醫(yī)師管理范圍。

第二十四條  本辦法由省醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十五條  本辦法自發(fā)布之日起施行。

安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理

實施細則（試行）

為貫徹實施《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》），結(jié)合我省醫(yī)療保障工作實際，制定本實施細則。

一、醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師服務(wù)編碼

醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師服務(wù)編碼（以下簡稱服務(wù)編碼）實行一人一碼，由執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）編制（在肥省屬醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)編碼由省級經(jīng)辦機構(gòu)編制）。定點醫(yī)療機構(gòu)符合條件的醫(yī)師，可向所在定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)《管理辦法》第四條的要求，將符合條件的醫(yī)師相關(guān)材料和名單報當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)備案，經(jīng)備案審查合格的，編制服務(wù)編碼。

被注銷服務(wù)編碼的醫(yī)師，必須參加統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)或所在定點醫(yī)療機構(gòu)組織的醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)培訓，經(jīng)審核合格后申請恢復服務(wù)編碼。

服務(wù)編碼由3位英文字母和數(shù)字加上執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書編碼組成。前3位編碼規(guī)則如下：

編碼第1位為各市行政區(qū)域代碼，用大寫英文字母表示（如合肥市用“A”表示），省本級用“Z”表示；編碼第2位用小寫英文字母表示各市轄區(qū)內(nèi)縣（市、區(qū)）具體劃分，由各市自行確定；編碼第3位用“0,1,2,3”分別表示不同級別醫(yī)療機構(gòu)，“0”代表一級以下醫(yī)療機構(gòu)，“1”代表一級醫(yī)療機構(gòu)，“2”代表二級醫(yī)療機構(gòu)，“3”代表三級醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)負責將本單位所屬醫(yī)保醫(yī)師與其服務(wù)編碼的對應(yīng)關(guān)系錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按經(jīng)辦機構(gòu)要求將相關(guān)信息數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫。

二、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議

《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱服務(wù)協(xié)議）由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師協(xié)商確定。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實行積分制管理，累計扣分達到一定分值的，經(jīng)辦機構(gòu)可暫停或解除服務(wù)協(xié)議。

經(jīng)辦機構(gòu)負責將服務(wù)協(xié)議文本（一式三份）統(tǒng)一交與定點醫(yī)療機構(gòu)，委托定點醫(yī)療機構(gòu)法人代表與醫(yī)師辦理簽訂協(xié)議事宜。

經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，由其執(zhí)業(yè)的各定點醫(yī)療機構(gòu)分別向執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并提供衛(wèi)生健康行政部門的審批材料。經(jīng)辦機構(gòu)審核后，由經(jīng)辦機構(gòu)直接與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議，在多個統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)業(yè)的，分別簽訂服務(wù)協(xié)議。

參加省內(nèi)進修、對口支援、技術(shù)協(xié)作等項目的醫(yī)師，服務(wù)期限在一年內(nèi)的，由接收醫(yī)院向當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)申報，經(jīng)辦機構(gòu)通過省醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫，對該醫(yī)師服務(wù)編碼進行核實并錄入，不再重新簽訂服務(wù)協(xié)議。期間發(fā)生違規(guī)行為的，按該醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定進行處理。

醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議期限與其所屬定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議期限一致。定點醫(yī)療機構(gòu)被暫停或解除服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議同時暫停或解除。醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議簽訂期內(nèi)沒有發(fā)生解除協(xié)議情形的，且醫(yī)師本人未提出解除協(xié)議申請的，協(xié)議期滿自動延簽下一個協(xié)議周期。

醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議被暫停或解除的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時中止該醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算資格，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過適當方式告知參保人員該醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付（急診、搶救等特殊情形除外）。

三、積分管理

經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師實行積分累計考核管理，每個自然年度初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值。扣分在自然年度內(nèi)累加計算，每年度末扣分清零。醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的時間不受自然年度限制。

（一）扣分規(guī)則

1. 醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每起計扣1分：

（1）未按病歷書寫規(guī)范書寫門診、住院病歷，病歷記錄不及時、不規(guī)范或無法辨認的；

（2）不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門診病歷，導致重復配藥、重復檢查的；

（3）違反醫(yī)療保險藥品配藥量、限制使用條件規(guī)定，或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥的；

（4）不執(zhí)行門診處方外配制度，拒絕為參保病人開具外配處方的；

（5）使用需參保人員自費的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目或醫(yī)用材料等，未履行告知義務(wù)被參保人員投訴的；

（6）不執(zhí)行首診負責制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

（7）讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項目出院的；

（8）不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門或定點醫(yī)療機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓的；

（9）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，未造成醫(yī)保基金損失的情形。

2. 醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每起計扣2分：

（1）未按規(guī)定核驗就診人員身份，導致冒名門診就醫(yī)的；

（2）對因工傷、意外傷害就診的參保人員，未如實記載受傷原因和經(jīng)過的；

（3）將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被暫停、解除或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師開具醫(yī)保處方的；

（4）冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開具醫(yī)保處方的；

（5）醫(yī)療收費與病歷記錄、醫(yī)療服務(wù)不符的；

（6）有分解檢查、治療、處方和收費等違規(guī)行為的；

（7）不因病施治，過度醫(yī)療造成醫(yī)保基金損失的；

（8）收治不符合入院治療指征的參保人員的；

（9）不因病施治，門診慢性（特殊）病用藥與認定病種不符，造成醫(yī)保基金損失的；

（10）開具與疾病無關(guān)的藥品、檢查治療項目的；

（11）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的行為。

3. 醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每起計扣6分：

（1）將醫(yī)保目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入醫(yī)保基金支付的；

（2）故意不核實患者身份，導致冒名住院造成醫(yī)療保險基金損失的；

（3）故意為參保人員串換醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（4）故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實，造成醫(yī)療保險基金較大損失的；

（5）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)醫(yī)療責任事故造成參保人嚴重傷害的；

（6）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金較大損失的行為。

4. 醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每起計扣12分：

（1）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展必要監(jiān)督檢查的；

（2）被衛(wèi)生健康行政部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，或被注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；

（3）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金的；

（4）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險基金的；

（5）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；

（6）經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)定期考評不合格的；

（7）因違規(guī)行為，造成惡劣社會影響的；

（8）其他嚴重違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，危害參保人員利益或造成醫(yī)療保險基金重大損失的行為。

（二）扣分處理

經(jīng)辦機構(gòu)對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師作出扣分處理的，應(yīng)書面告知本人及所在定點醫(yī)療機構(gòu)。一個自然年度內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師累計扣分達到6分的，執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同定點醫(yī)療機構(gòu)對相關(guān)醫(yī)師進行約談，并做好約談記錄；累計扣分9-11分的，經(jīng)辦機構(gòu)可暫停服務(wù)協(xié)議1-3個月；累計扣分達到12分的或連續(xù)三年違規(guī)扣分9分以上的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保醫(yī)師解除服務(wù)協(xié)議，經(jīng)辦機構(gòu)自解除協(xié)議之日起一年內(nèi)不再接受該醫(yī)師重新簽訂服務(wù)協(xié)議的申請；一次性扣12分的，視情節(jié)嚴重程度，經(jīng)辦機構(gòu)自解除協(xié)議之日起1-5年不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。

醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為造成醫(yī)療保障基金損失的，基金損失應(yīng)退回醫(yī)療保障基金，并由醫(yī)療保障行政部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處罰。

醫(yī)保醫(yī)師因衛(wèi)生健康行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動或因違規(guī)被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將有關(guān)違規(guī)行為報執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)從相關(guān)處罰決定之日起,暫停該醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算服務(wù)；違規(guī)處罰期滿時，由所在定點醫(yī)療機構(gòu)提交恢復履行服務(wù)協(xié)議的申請以及違規(guī)處罰情況報告，經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)違規(guī)情形，作出是否同意恢復履行服務(wù)協(xié)議的決定。

因違規(guī)暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師，如需恢復履行服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提交恢復履行服務(wù)協(xié)議的申請書及整改報告，定點醫(yī)療機構(gòu)初審后，附上審核意見,報經(jīng)辦機構(gòu)復審。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后10個工作日內(nèi)按規(guī)定程序作出是否同意恢復履行服務(wù)協(xié)議的決定。醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)不提出恢復履行服務(wù)協(xié)議申請的，暫停期限自動延長，直至協(xié)議期滿解除。

因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師，違規(guī)限制期滿，重新申請簽訂服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當在限制期滿前15個工作日內(nèi)向執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)提交申請書及整改報告，并附上所在定點醫(yī)療機構(gòu)的意見。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后15個工作日內(nèi)按規(guī)定程序作出是否同意重新簽訂服務(wù)協(xié)議的決定。

醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將有關(guān)情況報當?shù)蒯t(yī)療保障行政部門和省級經(jīng)辦機構(gòu)，并向當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門通報。

四、檔案及考評管理

醫(yī)保醫(yī)師實行信息檔案管理。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按全省統(tǒng)一的格式標準分別建立醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫。待條件成熟后，逐步建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫。

經(jīng)辦機構(gòu)建立誠信考評制度，根據(jù)考評結(jié)果分優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格四個等次，考評等次錄入到醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫。

各級經(jīng)辦機構(gòu)需指定專人負責醫(yī)保醫(yī)師管理工作，掌握醫(yī)保醫(yī)師履行協(xié)議情況，按規(guī)定程序處理醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為，及時將相關(guān)信息錄入醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫，并上報省級經(jīng)辦機構(gòu)。重大案件需書面專報。

各定點醫(yī)療機構(gòu)負責本單位醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入及上傳工作，針對本單位醫(yī)保醫(yī)師新增、調(diào)離、辭職等情況，及時準確地更新維護醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)信息，確保醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫數(shù)據(jù)準確、有效。如因定點醫(yī)療機構(gòu)未及時更新醫(yī)保醫(yī)師信息，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。

五、其他事項

（一）醫(yī)保醫(yī)師對經(jīng)辦機構(gòu)作出的處理決定存在異議的，可在接到書面通知后10個工作日內(nèi)通過所在單位向經(jīng)辦機構(gòu)提出書面異議。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認真對待，必要時組織專家合議后作出決定。

（二）醫(yī)療保障部門工作人員違反醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（三）本實施細則自發(fā)布之日起實施。