《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》
發布時間：2022-01-08 人氣：0
皖醫保發〔2019〕12號
安徽省醫療保障局
關于印發《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》《安徽省醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》的通知
各市、縣（區、市）醫療保障局，省級醫保經辦機構：
為規范定點醫療機構醫師醫療服務行為，加強醫療保障基金監管，我局制定了《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》《安徽省醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》，并結合我省醫療保障工作實際，提出如下意見，請一并貫徹執行。
一、各地醫療保障行政管理部門要根據《安徽省醫療保障協議醫師服務協議范本》，指導經辦機構結合當地實際，與定點醫療機構醫師溝通協商，制定本地區醫保醫師服務協議文本，并督促雙方盡快簽署協議，切實將醫保醫師制度落到實處。
二、各地醫療保障經辦機構要做好醫保醫師基礎信息采集工作，指導定點醫療機構認真填寫《安徽省基本醫療保障協議醫師信息檔案登記表》，并及時將信息錄入本地醫保醫師信息檔案庫。
三、各統籌地區醫療保障經辦機構要建立醫保醫師服務考核評價機制，強化醫保醫師協議管理。按照客觀公正，便于操作的原則，細化量化考核指標，認真組織對醫保醫師服務行為的考核評價工作。定點醫療機構要制定本單位醫保醫師管理辦法，定期組織開展醫保醫師服務行為滿意度調查，并做好相關記錄。
四、各地要高度重視醫保醫師制度建設工作，加強組織領導，要綜合考慮醫保醫師信息管理相關業務需求，盡快對醫保信息系統進行升級改造，確保醫保醫師制度建設有序推進。
五、各地在組織實施過程中，如有問題，及時向省醫療保障局報告。
安徽省醫療保障局
2019年5月21日
安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為加強醫療保障服務管理，構建和諧的醫、保、患三方關系，逐步將基本醫療保險對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執業醫師法》《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》等法律法規，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫療保障協議醫師（以下簡稱醫保醫師）是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在定點醫療機構注冊執業，并與醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）簽訂醫保服務協議的醫師。
第三條 縣級以上醫療保障行政部門按各自管理對象主管本行政區域內的醫保醫師工作。省級經辦機構負責全省醫保醫師的綜合管理工作。其他各級經辦機構具體負責本統籌地區醫保醫師的管理工作。定點醫療機構受經辦機構的委托，承擔本單位醫保醫師的具體管理工作。
第二章 資格與職責
第四條 具備下列條件的定點醫療機構醫師，可申請醫保醫師資格：
（一）取得執業醫師或執業助理醫師資格，并按規定注冊；
（二）具有良好的職業道德和醫療執業水平；
（三）熟悉并自覺遵守基本醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助、長期護理保險等醫療保障政策規定，愿意為基本醫療保險、生育保險參保人員提供醫療服務。
第五條 醫保醫師職責：
（一）施診時應認真核驗參保人員相關身份信息，確保人證相符，防止冒名就診、住院等現象；
（二）規范書寫門（急）診、住院病歷和處方等醫療記錄，確保醫療記錄客觀、全面、真實、準確、及時、完整；
（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不誘導過度醫療，不降低服務質量。
（四）堅持首診負責制，執行逐級轉診制度，不得推諉、拒收病人，不得以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；
（五）使用醫療保險目錄外藥品、診療項目和醫療服務設施時，應當事先向參保人員或者其家屬說明并經其同意，急診、搶救等特殊情形除外。
（六）查看參保人員就診記錄，避免重復開藥、重復檢查，并嚴格執行出院帶藥等相關規定；
（七）協助醫療保障部門做好醫療保障政策宣傳工作，配合醫療保障部門工作人員的檢查；
（八）協助醫療保障部門對醫療服務行為的規范性、合理性進行審核論證；
（九）其他按規定應當履行的職責。
第三章 管理與考評
第六條 定點醫療機構具有執業資格的在崗醫師，按自愿原則，向所在定點醫療機構申請簽訂醫保醫師協議。定點醫療機構根據本辦法第四條的要求，將醫師的相關材料和名單報當地經辦機構備案，對于符合條件的醫師，納入醫保醫師管理。
第七條 納入醫保醫師管理的醫師，由執業地經辦機構委托定點醫療機構法人代表與其簽訂服務協議。
第八條 經衛生健康行政部門許可多點執業的醫師，應當與所有執業地經辦機構分別簽訂服務協議。
第九條 醫保醫師與定點醫療機構解除聘用關系的，所在醫療機構應當解除醫保醫師服務協議，并及時到執業地經辦機構辦理注銷手續。
第十條 經辦機構負責對醫保醫師醫療服務行為進行考核評價，并對定點醫療機構醫保管理部門工作人員或醫保醫師進行政策培訓。定點醫療機構應當制定本單位醫保醫師管理辦法，定期對院內醫保醫師進行醫療保障政策培訓，每年一般不少于2次；醫療保障政策有相關調整時，應及時組織培訓。
第十一條 各統籌地區經辦機構應當建立醫保醫師檔案信息庫。省級經辦機構應當建立全省醫保醫師檔案信息庫，與各統籌地區醫保醫師檔案信息庫對接，實行網絡化、動態化管理。各級經辦機構應當建立醫保醫師誠信考評制度，將考評、違規處理等相關情況記錄在案，并及時錄入醫保醫師檔案信息庫，供省內其他統籌地區醫療保障部門和定點醫療機構查詢。
第十二條 定點醫療機構應當將本單位醫保醫師信息錄入醫院信息管理（HIS）系統，醫保費用結算時按要求將相關信息傳送至經辦機構進行匹配。不得將未簽訂或暫停醫保醫師協議關系的醫師處方和醫囑納入醫療保險費用結算。
第十三條 醫保醫師有以下情形的，經辦機構應暫停或解除其服務協議：
（一）被衛生健康行政部門吊銷醫師執業證書的；
（二）嚴重違反醫保政策相關規定的；
（三）注銷注冊、收回醫師執業證書的；
（四）經辦機構定期考核不合格的；
（五）衛生健康行政部門定期考核不合格，責令暫停執業活動期限內的；
（六）被定點醫療機構停止處方權的；
（七）有騙取醫保基金等違規行為的；
（八）其他應當終止醫保醫師服務協議的情形。
第十四條 暫停服務協議的，暫停期滿，經考核合格后恢復履行服務協議；解除服務協議的，本協議簽訂期內不再簽訂服務協議；查實具有騙取醫保基金等違規行為的，視情節嚴重程度，本省各統籌地區經辦機構自解除服務協議之日起，1-5年內不得與其簽訂醫保醫師協議。
第十五條 醫保醫師管理納入定點醫療機構服務協議管理和年度考評范圍。定點醫療機構被暫停或解除定點服務協議的，該醫療機構的醫保醫師所簽訂的服務協議同時暫停或解除。
第十六條 醫保醫師為醫療保險參保人員提供醫療服務所發生的醫療費用，按照基本醫療保險規定結算。暫停服務協議的醫保醫師和非醫保醫師提供醫療服務產生的相關費用，醫療保險基金不予支付（急診、搶救等特殊情形除外）。
第十七條 對醫保醫師的醫療服務行為實行積分累計考評制度，對醫保醫師的違規行為進行扣分。具體扣分標準及相應的處理辦法另行制定。
第十八條 經辦機構對醫保醫師按規定扣分的，應當書面告知醫師本人及其所在定點醫療機構；經辦機構作出暫停、解除醫保醫師服務協議決定的，應當提前15個工作日書面告知醫師本人及其所在定點醫療機構。
第四章 監督與激勵
第十九條 醫療保障行政部門依法對醫保醫師醫療服務行為以及遵守醫療保障法律法規的情況實施監管。受理舉報人提供的涉及醫保醫師的欺詐騙保線索，依法依規調查處理。
第二十條 經辦機構要充分發揮社會監督作用，通過設立意見箱、公布監督投訴電話、開展網絡調查、發放調查問卷等監督措施，及時掌握醫保醫師為參保人員服務的情況。定點醫療機構應當向社會公開監督方式，接受醫療保險參保人員和社會各界的監督。
第二十一條 定點醫療機構應當把醫保醫師執行醫療保險政策、履行服務協議、提供醫療服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。
第二十二條 各地應當建立優秀醫保醫師激勵機制。經辦機構通過開展年度優秀醫保醫師評選活動，對認真執行醫療保險政策、醫療服務好、群眾滿意度高的年度優秀醫保醫師給予表彰。
第五章 附 則
第二十三條 在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）按一體化管理的在村衛生室（社區服務站）執業，且具有鄉村醫生執業證書、鄉村執業助理醫師證書、鄉村全科執業助理醫師證書的鄉村醫生，由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）參照本辦法有關規定辦理相關手續，納入醫保醫師管理范圍。
第二十四條 本辦法由省醫療保障局負責解釋。
第二十五條 本辦法自發布之日起施行。
安徽省醫療保障協議醫師管理
實施細則（試行）
為貫徹實施《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》），結合我省醫療保障工作實際，制定本實施細則。
一、醫療保障協議醫師服務編碼
醫療保障協議醫師服務編碼（以下簡稱服務編碼）實行一人一碼，由執業地醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）編制（在肥省屬醫療機構服務編碼由省級經辦機構編制）。定點醫療機構符合條件的醫師，可向所在定點醫療機構申請簽訂醫保醫師協議。定點醫療機構根據《管理辦法》第四條的要求，將符合條件的醫師相關材料和名單報當地經辦機構備案，經備案審查合格的，編制服務編碼。
被注銷服務編碼的醫師，必須參加統籌地區經辦機構或所在定點醫療機構組織的醫療保險政策業務培訓，經審核合格后申請恢復服務編碼。
服務編碼由3位英文字母和數字加上執業（助理）醫師執業資格證書編碼組成。前3位編碼規則如下：
編碼第1位為各市行政區域代碼，用大寫英文字母表示（如合肥市用“A”表示），省本級用“Z”表示；編碼第2位用小寫英文字母表示各市轄區內縣（市、區）具體劃分，由各市自行確定；編碼第3位用“0,1,2,3”分別表示不同級別醫療機構，“0”代表一級以下醫療機構，“1”代表一級醫療機構，“2”代表二級醫療機構，“3”代表三級醫療機構。
定點醫療機構負責將本單位所屬醫保醫師與其服務編碼的對應關系錄入醫院信息管理系統，并按經辦機構要求將相關信息數據上傳至醫保醫師檔案信息庫。
二、醫保醫師服務協議
《醫保醫師服務協議》（以下簡稱服務協議）由經辦機構與定點醫療機構醫師協商確定。服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。對醫保醫師的醫療服務行為實行積分制管理，累計扣分達到一定分值的，經辦機構可暫停或解除服務協議。
經辦機構負責將服務協議文本（一式三份）統一交與定點醫療機構，委托定點醫療機構法人代表與醫師辦理簽訂協議事宜。
經衛生健康行政部門批準可多點執業的醫師，由其執業的各定點醫療機構分別向執業地經辦機構提出申請，并提供衛生健康行政部門的審批材料。經辦機構審核后，由經辦機構直接與多點執業醫師簽訂服務協議，在多個統籌地區執業的，分別簽訂服務協議。
參加省內進修、對口支援、技術協作等項目的醫師，服務期限在一年內的，由接收醫院向當地經辦機構申報，經辦機構通過省醫保醫師信息檔案庫，對該醫師服務編碼進行核實并錄入，不再重新簽訂服務協議。期間發生違規行為的，按該醫師與原執業地經辦機構簽訂的服務協議規定進行處理。
醫保醫師服務協議期限與其所屬定點醫療機構服務協議期限一致。定點醫療機構被暫停或解除服務協議的，醫保醫師服務協議同時暫停或解除。醫保醫師服務協議簽訂期內沒有發生解除協議情形的，且醫師本人未提出解除協議申請的，協議期滿自動延簽下一個協議周期。
醫保醫師服務協議被暫停或解除的，經辦機構應及時中止該醫師醫保結算資格，定點醫療機構應通過適當方式告知參保人員該醫師提供的醫療服務產生的相關醫療費用，醫療保險基金不予支付（急診、搶救等特殊情形除外）。
三、積分管理
經辦機構對醫保醫師實行積分累計考核管理，每個自然年度初始分值為12分。醫保醫師有違規行為的，扣除相應的分值。扣分在自然年度內累加計算，每年度末扣分清零。醫保醫師因違規被暫停醫保醫師資格的時間不受自然年度限制。
（一）扣分規則
1. 醫保醫師有下列違規行為之一的，每起計扣1分：
（1）未按病歷書寫規范書寫門診、住院病歷，病歷記錄不及時、不規范或無法辨認的；
（2）不按規定查看既往就診記錄、記載門診病歷，導致重復配藥、重復檢查的；
（3）違反醫療保險藥品配藥量、限制使用條件規定，或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥的；
（4）不執行門診處方外配制度，拒絕為參保病人開具外配處方的；
（5）使用需參保人員自費的藥品、醫療服務項目或醫用材料等，未履行告知義務被參保人員投訴的；
（6）不執行首診負責制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；
（7）讓住院參保人員帶醫療檢查或治療項目出院的；
（8）不按規定參加醫療保障部門或定點醫療機構舉辦的醫療保險業務培訓的；
（9）其他違反醫療保障政策規定，未造成醫保基金損失的情形。
2. 醫保醫師有下列違規行為之一的，每起計扣2分：
（1）未按規定核驗就診人員身份，導致冒名門診就醫的；
（2）對因工傷、意外傷害就診的參保人員，未如實記載受傷原因和經過的；
（3）將服務編碼轉借給被暫停、解除或未簽訂服務協議的醫師開具醫保處方的；
（4）冒用其他醫保醫師服務編碼開具醫保處方的；
（5）醫療收費與病歷記錄、醫療服務不符的；
（6）有分解檢查、治療、處方和收費等違規行為的；
（7）不因病施治，過度醫療造成醫保基金損失的；
（8）收治不符合入院治療指征的參保人員的；
（9）不因病施治，門診慢性（特殊）病用藥與認定病種不符，造成醫保基金損失的；
（10）開具與疾病無關的藥品、檢查治療項目的；
（11）其他違反醫療保障政策規定，造成醫保基金損失的行為。
3. 醫保醫師有下列違規行為之一的，每起計扣6分：
（1）將醫保目錄外藥品、診療項目和醫療服務設施納入醫保基金支付的；
（2）故意不核實患者身份，導致冒名住院造成醫療保險基金損失的；
（3）故意為參保人員串換醫療保險藥品、醫療服務項目，造成醫療保險基金損失的；
（4）故意夸大、掩蓋醫療事實，造成醫療保險基金較大損失的；
（5）為參保人員提供醫療服務過程中，出現醫療責任事故造成參保人嚴重傷害的；
（6）其他違反醫療保障政策規定，造成醫療保險基金較大損失的行為。
4. 醫保醫師有下列違規行為之一的，每起計扣12分：
（1）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展必要監督檢查的；
（2）被衛生健康行政部門吊銷醫師、助理醫師或鄉村醫生執業證書，或被注銷注冊、收回執業證書的；
（3）通過編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫療保險基金的；
（4）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫療保險基金的；
（5）故意曲解醫保政策和管理規定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；
（6）經經辦機構定期考評不合格的；
（7）因違規行為，造成惡劣社會影響的；
（8）其他嚴重違反醫療保障政策規定，危害參保人員利益或造成醫療保險基金重大損失的行為。
（二）扣分處理
經辦機構對違規醫保醫師作出扣分處理的，應書面告知本人及所在定點醫療機構。一個自然年度內，醫保醫師累計扣分達到6分的，執業地經辦機構應會同定點醫療機構對相關醫師進行約談，并做好約談記錄；累計扣分9-11分的，經辦機構可暫停服務協議1-3個月；累計扣分達到12分的或連續三年違規扣分9分以上的，經辦機構應與醫保醫師解除服務協議，經辦機構自解除協議之日起一年內不再接受該醫師重新簽訂服務協議的申請；一次性扣12分的，視情節嚴重程度，經辦機構自解除協議之日起1-5年不得與其簽訂醫保醫師協議。
醫保醫師違規行為造成醫療保障基金損失的，基金損失應退回醫療保障基金，并由醫療保障行政部門根據相關規定進行處罰。
醫保醫師因衛生健康行政部門檢查考核不合格，被暫停執業活動或因違規被定點醫療機構停止處方權的，定點醫療機構應及時將有關違規行為報執業地經辦機構，經辦機構從相關處罰決定之日起,暫停該醫師醫保結算服務；違規處罰期滿時，由所在定點醫療機構提交恢復履行服務協議的申請以及違規處罰情況報告，經辦機構將根據違規情形，作出是否同意恢復履行服務協議的決定。
因違規暫停服務協議的醫師，如需恢復履行服務協議的，應當在暫停期滿前10個工作日內向所在定點醫療機構提交恢復履行服務協議的申請書及整改報告，定點醫療機構初審后，附上審核意見,報經辦機構復審。經辦機構應在收到上述材料后10個工作日內按規定程序作出是否同意恢復履行服務協議的決定。醫師在規定時間內不提出恢復履行服務協議申請的，暫停期限自動延長，直至協議期滿解除。
因違規被解除服務協議的醫師，違規限制期滿，重新申請簽訂服務協議的，應當在限制期滿前15個工作日內向執業地經辦機構提交申請書及整改報告，并附上所在定點醫療機構的意見。經辦機構應在收到上述材料后15個工作日內按規定程序作出是否同意重新簽訂服務協議的決定。
醫保醫師違規被解除服務協議的，經辦機構應將有關情況報當地醫療保障行政部門和省級經辦機構，并向當地衛生健康行政部門通報。
四、檔案及考評管理
醫保醫師實行信息檔案管理。各統籌地區經辦機構按全省統一的格式標準分別建立醫保醫師信息檔案庫。待條件成熟后，逐步建立全省統一的醫保醫師信息檔案庫。
經辦機構建立誠信考評制度，根據考評結果分優秀、合格、基本合格和不合格四個等次，考評等次錄入到醫保醫師信息檔案庫。
各級經辦機構需指定專人負責醫保醫師管理工作，掌握醫保醫師履行協議情況，按規定程序處理醫保醫師違規行為，及時將相關信息錄入醫保醫師信息檔案庫，并上報省級經辦機構。重大案件需書面專報。
各定點醫療機構負責本單位醫保醫師相關數據的錄入及上傳工作，針對本單位醫保醫師新增、調離、辭職等情況，及時準確地更新維護醫保醫師相關信息，確保醫保醫師信息檔案庫數據準確、有效。如因定點醫療機構未及時更新醫保醫師信息，發生的醫療費用醫保基金不予支付。
五、其他事項
（一）醫保醫師對經辦機構作出的處理決定存在異議的，可在接到書面通知后10個工作日內通過所在單位向經辦機構提出書面異議。經辦機構應認真對待，必要時組織專家合議后作出決定。
（二）醫療保障部門工作人員違反醫療保險協議醫師管理有關規定，濫用職權、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（三）本實施細則自發布之日起實施。
