依法執業自查--淮北市中醫醫院依法執業自查報告

淮北市中醫醫院依法執業自查報告

為進一步規范醫療機構診療活動，提高醫療服務質量，切實維護人民群眾的健康權益，我院成立了由院長擔任組長的自查領導小組，醫務科副主任擔任依法執業專職管理人員，嚴格貫徹落實文件精神，并召開相關職能科室負責人會議，對自查任務逐條分解，層層落實，責任到人，建立科室自查臺賬。按照依法執業檢查（自查）責任表開展自查，現將自查情況匯報如下：

一、依法執業自查管理

自查結果：我院按《醫療機構依法執業自查管理辦法》第九條要求在醫務科建立依法執業管理部門，并任命醫務科副科長為專職依法執法管理人員，負責本機構依法執業的日常管理工作，其他職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫技等業務部門主要負責人負責本部門依法執業日常管理與自查。

二、機構資質管理

自查結果：我院《醫療機構執業許可證》有效期為2016年11月25日至2031年11月25日，執業地點為淮北市人民路186號，并按規定定期校驗許可證書，變更法人按要求登記變更手續，我院嚴格遵守有關法律法規和醫療技術規范，嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，無擅自增設醫療科目及設置科目而未開展診療活動的行為，沒有轉讓、租借《醫療機構執業許可證》的行為，沒有出租承包科室，醫療機構命名、科目名稱規范，使用的牌匾、醫療文件和發票的名稱一致。

三、人員資質執業管理

自查結果：我院不使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作，或安排衛生技術人員超執業范圍從事醫療衛生技術工作（急診急救除外），醫師的執業類別、執業地點、執業范圍均與執業證書登記一致，無租借執業證書的行為；護士注冊的執業地點與實際執業地點一致，注冊時間均在有效期內，并在醫療機構顯著位置公示醫務人員資質。

四、診療行為管理

自查結果：我院嚴格遵守有關法律法規和醫療技術規范，嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，無擅自增設醫療科目及設置科目而未開展診療活動的行為，不存在其他各種名目的營利性合作項目。我院開展全身麻醉是在取得麻醉科診療項目后開展的并按手術分級管理要求對醫師進行手術授權和動態管理。醫生在獲得抗菌藥物處方權后方可開具抗菌藥物。我院未開展醫療美容診療項目。我院門診病歷及住院病歷均按相關規定書寫，每月均會對歸檔病歷進行抽查，對出現的相關問題進行通報。

五、藥品器械臨床用血管理

自查結果：我院大型醫用設備使用規范，無過度檢查；臨床用血均有使用規范，并經醫務科簽字同意方可申領使用。手術室麻醉藥品廢液處理暫未安裝監控和錄像存儲設備,已上報相關領導，并已通過院辦會議，5月底完成安裝。

六、醫療技術管理

自查結果：我院開展法律法規特許的專項技術，如母嬰保健、放射、健康體檢等項目均已取得相應的執業許可，健康體檢從未開展未經醫院備案的外出健康體檢活動。所有己開展的健康體檢項目均按照《健康體檢管理暫行規定》要求辦理。無超出健康體檢項目目錄之外的診療活動。開展《限制臨床應用的醫療技術》是由發證部門在《醫療機構執業許可證》副本注明，并向省級行政部門備案。

七、醫療文書管理

自查結果：醫院定期開展病歷質量檢查，并與績效掛鉤。積極實施臨床路徑管理和單病種限價管理，開展重點藥品監控和抗菌藥物使用管理。定期對門急診及住院患者用藥進行點評及督查，避免不合理用藥現象發生。

八、中醫藥服務

為加強依法執業，增強我院醫務人員法制意識，根據原安徽省衛生計生委綜合監督處、安徽省衛生廳衛生監督所在2018年發布的《醫療機構依法執業手冊》印制我院《依法執業管理制度》供醫務人員學習參考。根據《淮北市規范醫療機構診療服務行為專項整治行動方案》相關科室每月進行一次自查，并將自查結果及整改措施上報至醫療機構監管平臺。