傳染病防治知識——炭疽

炭  疽

    炭疽是山炭疽桿菌引起的動物源性傳染病，屬于自然疫源性疾病。主要發生于草食動物，特別是牛、馬和羊。人主要通過接觸病畜及其產品或食用病畜的肉類而被感染。臨床上主要為皮膚炭疽.表現為局部皮膚壞死及特異性黑痂。其次為肺炭疽和腸炭疽，進而可繼發炭疽桿菌敗血癥和炭疽腦膜炎。

【病原學】

    炭疽桿菌是革蘭陽性需氧芽胞桿菌，菌體較大，(5-10)pmx(1-3)pm,兩端鈍圓，芽胞居中呈印圓形，排列成長鏈呈竹節狀。在宿主體內形成芙膜，芙膜具有抗吞噬作用和很強的致病性。細菌可產生三種毒性蛋白(外毒素),包括保護性抗原、水腫因子和致死因子。單獨注射這些毒索，對動物不致病，混合注射后可致小鼠死亡。細菌在有氧條件下普通培養基上生長良好，在體外可形成芽胞。芽胞有很強的抵抗力，可在動物尸體及上壤中存活數年，而組菌的繁殖體對熱和普通消毒劑都非常敬感。

【流行病學】

    炭疽在牧區仍呈地方性流行,發達國家由于普遍疫苗接種和廣泛動物類醫療工作的施行，動物及人類炭疽病幾乎消滅，但由于其芽胞抵抗力極強，可被恐怖分子用于生物武器，使該病有可能卷土重來。在發展中國家，本病仍在一定范圍內流行，每年發病數估計為1 萬-20 萬。近5 年來，全國每年炭疽發病數波動在40-1000 人，主要集中在貴州、新疆、甘肅、四川、廣西、云南等西部地區。

(一) 傳染源

    主要為患病的草食動物，如牛、羊、馬、駱駝等，其次是豬和狗。它們的皮、毛、肉、骨粉均可擁帶細菌。炭疽患者的痰、類便及病灶滲出物可檢出細菌,但人與人之間的傳播極少見。

(二)傳播途徑

    人因直接或間接接觸病畜或其排泄物以及染菌的動物皮、毛、肉、骨粉等均可引起皮膚炭疽；吸入帶芽胞的粉塵或氣溶膠可引起肺炭疽；進食被炭疽桿菌污染的肉類和乳制品可引起腸炭疽。

(三)人群易感性

    人群普遍易感，特別是參與動物屠宰、制品加工、動物飼養以及獸醫等為高危人群。大部分炭疽病為散發病例，大規模的流行可能發生。病后可獲得持久的免疫力。

【發病機制與病理解剖】

    炭疽桿菌通過皮膚而侵人人體，一旦侵入皮下組織，炭疽芽胞迅速繁殖，產生并釋放外毒素和抗吞噬作用的莢膜物質。毒素引起明顯的細胞水腫和組織壞死、形成原發性皮膚炭疽。局部吞噬細胞吞噬細菌后使之播散至局部淋巴結,細菌經淋巴管或血管擴散，引起局部出血、壞死、水腫性淋巴結炎和毒血癥，細菌在血液循環中繁殖引起敗血癥。

    炭疽的特征性病理改變為受侵襲組織和臟器的出血、壞死和水腫。皮膚炭疽呈癰樣腫脹、潰瘍、出性焦痂，形成凝固性壞死區，其周圍組織呈高度水腫、滲出。肺炭疽為小葉出血性肺炎，常累及胸膜和心包。腸炭疽主要病變在回盲部,表現為出血性炎癥和周圍高度水腫，以及腸系膜淋巴結炎，腹腔有血性漿液性滲出液，上述病灶內均可檢出炭疽桿菌。

【臨床表現】

    潛伏期因侵入途徑不同而不同，皮膚炭疽的潛伏期相對較長，一般為 1~5 天,也可短至幾小時，長至 2 周左右,肺炭疽的潛伏期較短，一般都在幾小時之內。

(一)皮膚炭疽

    皮膚炭疽為最常見的臨床類型，約占 90% 以上。病變多見于面、頸、肩、手和腳等裸露部位的皮膚。初期為斑疹或丘疹，次日出現水皰、內含淡黃色液體、周圍組織腫脹。第3-4 天中心呈現出血性壞死而稍下陷，四周有成群小水皰，水腫區繼續擴大。第 5-7 天壞死區潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂內有肉芽組織(即炭疽癰)。焦痂壞死區直徑大小不等，其周圍皮膚浸潤及水腫范圍較大。由于局部末梢神經受壓而疼痛不明顯，稍有癢感，無膿腫形成。此后水腫消退。黑痂在 1-2 周內脫落、逐漸愈合成疤。病程中常有輕至中度發熱、頭痛和全身不適等中毒癥狀。

(二)肺炭疽

    肺炭疽較少見，通常是致死性的，而且診斷較困難。病初有短期、非特異流感樣表現，2-4 天后出現嚴重的呼吸困難、高熱、發紺、咯血、喘鳴、胸痛和出汗。體檢可發現少量濕啰音、哮鳴音和胸膜摩擦音，X線胸部檢查可見縱隔影增寬、胸腔積液和支氣管肺炎征象。可發生休克并在24小時內死亡，常并發敗血癥和腦膜炎。

(三)腸炭疽

    腸炭疽極罕見。其癥狀包括高熱、劇烈腹痛、腹瀉、嘔血、黑便，并很快出現腹水。腹部可有明顯的壓痛、反跳痛甚至腹肌緊張，極似外科急腹癥，易并發敗血癥休克而死亡。

(四)炭疽敗血癥

    炭疽敗血癥常繼發于肺、腸道和嚴重皮膚炭疽。除原發局部炎癥表現加重外，全身毒血癥狀更為嚴重，如高熱、寒戰、衰竭。易發生感染性休克、DIC 和腦膜炎等，后者表現為譫妄、抽搐與昏迷，病情迅速惡化而死亡。

【實驗室檢查】

(一)血常規

    白細胞增高一般為(10-20)x10⁹/L，甚至達(60-80)x 10⁹/L，中性粒細胞顯增多。

(二)病原學檢查

    分泌物、水皰液、血液、腦脊液培養陽性是確診依據。涂片染色可見粗大的革蘭陽性、呈竹節樣排列的桿菌有助于臨床診斷。

(三)血清學檢查

    血清學檢查主要用于炭疽的回顧性診斷和流行病學調查，抗莢膜抗體和 PA 外毒素抗體的免疫印跡試驗對未及時獲得病原學診斷依據的病例是特異和敏感的方法。

(四) 動物接種

    上述標本接種于豚鼠或小白鼠皮下，出現局部腫脹、出血等陽性反應。接種動物多于48小時內死亡。

【診斷】

    流行病學資料中患者多有與病畜接觸史或從事與動物及其產品接觸的工作。臨床表現為無痛性非凹陷性水腫、焦痂潰瘍等典型皮膚炭疽改變即可臨床診斷皮膚炭疽。肺炭疽的特點是肺部X線表現為出血性肺炎和縱隔影增寬，腸炭疽的特點為出血性腸炎。實驗室檢查涂片和培養陽性即可確定診斷，但如果沒有明確的流行病學資料，如當地是否有皮膚炭疽的患者、與病畜的接觸史等，肺炎植和腸炎疽的診斷異常困難。

【鑒別診斷】

    皮膚炭疽應同癰、蜂窩織炎、恙蟲病等鑒別;肺炭疽應與大葉性肺炎、鉤端螺旋體病和肺鼠疫等鑒別；腸炭疽須與出血壞死性腸炎，腸套疊等鑒別。

【預后】

    預后與就診的早晚有直接關系。若不及時診治，炭疽病死率較高。皮膚型炭疽的病死率為5%~11%，肺炭疽的病死率在80%以上，腸炭疽的病死率為 25%-75%。未經治療的皮膚炭疽的病死率約為20%~25%，炭疽敗血癥病死率為80%~100%。

【治療】

(一)一般治療和對癥治療

    患者應嚴密隔離，臥床休息。多飲水及給予流食或半流食，對嘔吐、腹瀉或進食不足者給予適量靜脈補液。對有出血、休克和神經系統癥狀者，應給予相應處理。對皮膚惡性水腫和重癥患者，可應用腎上腺皮質激素，對控制局部水腫的發展及減輕毒血癥有效，如氫化可的松每天100-300mg。皮膚炭疽局部可用 1:20 000 高錳酸鉀溶液溫敷，切忌擠壓和切開引流，重度頸部腫張導致呼吸困難者,可考慮氣管插管或氣管切開。

(二)病原治療

    青霉索G是治療炭疽的首選藥物，尚未發現耐藥菌株。皮膚型炭疽用青霉素 G,每天240萬-320萬U，靜脈注射，療程7-10天;肺、腸炭疽和并發腦膜炎者，應用大劑量青霉索 G，400萬-800萬U,每6小時1次，靜脈滴注。還可用頭孢菌索和氨基糖苷類抗生素，新近證實喹諾酮類抗菌藥物對本病亦有療效。

【預防】

(一)嚴格管理傳染源

    皮膚炭疽的患者按照傳染病防治法規定的乙類傳染病進行管理,其中肺炭疽按照甲類傳染病管理，患者嚴密隔離至痊愈，其分泌物和排泄物應徹底消毒，接觸者醫學觀察8 天。對疫區草食動物進行包括動物減毒疫苗接種、動物檢疫、病畜治療和焚燒深埋等處理。

(二)切新傳播途徑

    對從事可疑污染物接觸人群加強勞動保護，染菌的皮毛可用甲醛消毒處理。牧畜收購、調運、屠宰加工要有獸醫檢疫；防止水源污染、加強飲食、飲水及乳制品的監督。

(三)保護易感人群

    對從事畜牧業、畜產品收購、加工、居宰業、獸醫等工作人員及疫區的人群注射炭疽桿菌活疫苗。我國使用的是“人用皮上劃痕炭疽減毒活疫苗”，接種后2 天可產生免疫力，可維持 1 年。在發生疫情時應進行應急接種。方法為0.1ml 皮膚劃痕法接種，每年1次。在流行區動物的預防接種也十分重要。